施工單位

監理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

□抽查內容

□抽測項目

抽查（抽測）方式

抽查（抽測）記錄：

處理意見：

監督人員及

監督證號

備注

施工單位

監理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

寫明抽查到的檢驗批的豎向承重預制構件已使用及擬使用部位

抽查內容

1、質量證明文件

2、強度復驗

3、鋼筋保護層厚度復驗

抽查（抽測）方式

1、 核查合格證、出廠檢驗報告等質量證明文件

2、 核查強度復驗報告

3、 核查鋼筋保護層厚度復驗報告

抽查（抽測）記錄

1 質量證明文件

1.1質量證明文件符合要求

1.2質量證明文件不符合要求

1.2.1無產品合格證

1.2.2無出廠檢驗報告

1.2.3其它情況

2 強度復驗

2.1強度復驗符合要求

2.2強度復驗不符合要求

2.2.1未進行強度復驗

2.2.2強度復驗數量不符合要求

2.2.3其它情況

3 鋼筋保護層厚度復驗

3.1鋼筋保護層厚度復驗符合要求

3.2鋼筋保護層厚度復驗不符合要求

3.2.1未進行強度復驗

3.2.2復驗數量不符合要求

3.2.3其它情況

處理意見

監督人員及

監督證號

備注

施工單位

監理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

不用填寫

抽查內容

鋼筋套筒模擬灌漿情況

抽查（抽測）方式

現場監督鋼筋套筒模擬灌漿情況

抽查（抽測）記錄

1鋼筋套筒模擬灌漿

1.1鋼筋套筒模擬灌漿符合要求

1.2鋼筋套筒模擬灌漿情況不符合要求

處理意見

監督人員及

監督證號

備注

施工單位

監理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

寫明抽測的預制承重構件所對應的批次的已使用及擬使用部位

抽查內容

混凝土強度

抽查（抽測）方式

現場抽測

抽查（抽測）記錄

1預制承重構件混凝土強度

1.1經抽測構件混凝土強度符合要求

1.1.1經抽測，構件回彈推定值達到設計強度標準值

1.1.2經抽測構件回彈推定值達不到設計強度標準值，但經取芯驗證芯樣抗壓強度達到設計強度標準值

1.1.3其它情況

1.2經抽測構件混凝土強度不符合要求

1.2.1經抽測構件回彈推定值達不到設計強度標準值，且經取芯驗證芯樣抗壓強度達不到設計強度標準值

1.2.2采用取芯法抽測構件混凝土強度，芯樣抗壓強度代表值達不到設計強度標準值

1.2.3其它情況

處理意見

監督人員及

監督證號

備注

取芯驗證時，取芯部位應選在回彈法強度換算值最低的測區，并以該芯樣的抗壓強度作為該構件混凝土強度推定值；當無法在強度換算值最低測區鉆取芯樣時，應根據DBJ/T13-71-2015第7.2.6條規定計算構件混凝土強度換算值的修正量，并據此對構件混凝土強度換算值進行修正后算得該構件混凝土強度推定值。

施工單位

監理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

寫明抽查的具體部位

抽查內容

抽查（抽測）方式

抽查正在灌漿的構件

抽查（抽測）記錄

1 灌漿是否飽滿

1.1灌漿飽滿

1.2灌漿不飽滿

2 操作人員

2.1 操作人員持證上崗

2.2 操作人員無相關上崗證

處理意見

監督人員及

監督證號

備注

現場抽查時可要求馬上制作一組漿料強度試件并用面巾紙簽字后固定在試件表面并跟蹤試塊檢驗強度。

施工單位

監理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

寫明抽測的水泥基灌漿料所在檢驗批的已使用及擬使用部位

抽測內容

材料性能和凈含量

抽查（抽測）方式

現場抽取水泥基灌漿料檢驗材料性能和凈含量

抽查（抽測）記錄

1材料性能

1.1經抽測材料性能符合要求

1.2經抽測材料性能不符合要求

2 凈含量

2.1經抽測凈含量符合要求

2.2經抽測凈含量不符合要求

處理意見

監督人員及

監督證號

備注

施工單位

監理單位

抽查

時間

形象進度

抽查

部位

抽查

內容

一、安全行為                             

1、專項施工方案                          

2、專家論證

3、高處作業特殊工種證書

二、安全實體

4、構件堆場                                     

5、鋼絲繩接頭及吊具

6、起吊平衡

7、吊裝警戒區

8、垂直吊運

9、牽引繩

10、安全帶

11、外圍護體系

12、工具式外防護架提升、下降

13、工具式外防護架連接

14、建筑起重機械附墻裝置

抽查

方式

1、對照設計文件、專項施工方案和規范標準等檢查責任主體行為

2、現場檢查

抽查記錄

1專項施工安全專項方案

1.1有專項施工安全專項方案，且簽章符合規定

1.2無專項施工安全專項方案，或簽章不符合規定

1.2.1無施工安全專項施工方案

1.2.2施工安全專項方案施工單位技術負責人、監理單位總監未簽章

1.2.3其它情況

2專家論證

2.1對于采用新材料、新設備、新工藝的裝配式建筑專用的施工操作平臺、高處臨邊作業的防護措施等，其專項方案按規定組織專家論證,并按專家組意見修改完善。

2.2對于采用新材料、新設備、新工藝的裝配式建筑專用的施工操作平臺、高處臨邊作業的防護措施等，其專項方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善。

3高處作業特殊工種證書

3.1現場從事預制構件吊裝的操作工人有建筑施工高處作業的特殊工種證書                                                   

3.2現場從事預制構件吊裝的操作工人無建筑施工高處作業的特殊工種證書

4構件堆放

4.1構件堆放時采取相應固定措施，防止構件側移或傾倒

4.2構件堆放時未采取相應固定措施，防止構件側移或傾倒

5鋼絲繩接頭及吊具

5.1未使用自編的鋼絲繩接頭及違規的吊具

5.2使用自編的鋼絲繩接頭及違規的吊具

5.2.1使用自編的鋼絲繩接頭

5.2.2使用違規的吊具

5.2.3其它情況

6起吊平衡

6.1預制構件達到平衡狀態后，繼續提升

6.2預制構件未達到平衡狀態，繼續提升

7吊裝警戒區

7.1吊裝作業時，建筑物周圍警戒區設置符合要求

7.2吊裝作業時，建筑物周圍警戒區設置不符合要求

7.2.1吊裝作業時，建筑物周圍未設置警戒區

7.2.2非吊裝作業人員進入警戒區

7.2.3起重臂和重物下方有人停留、工作或通過

7.2.4其它情況

8垂直吊運

8.1吊裝時采用垂直吊運

8.2吊裝時未采用垂直吊運

抽查記錄

9牽引繩

9.1吊裝時預制構件加掛牽引繩

9.2吊裝時預制構件未加掛牽引繩

10臨時支撐

10.1預制構件就位后，采取斜支撐等相應固定措施，防止構件傾倒

10.2預制構件就位后，未采取斜支撐等相應固定措施，防止構件傾倒

11安全帶

11.1作業人員在現場高空作業時配備安全帶

11.2作業人員在現場高空作業時未配備安全帶

12外圍護體系

12.1外圍護體系采用工具式外防護架

12.2外圍護體系未采用工具式外防護架

13工具式外防護架提升、下降

13.1外防護架提升、下降時，架體安裝完畢前，相關人員符合要求

13.2外防護架提升、下降時，架體安裝完畢前，相關人員不符合要求

13.2.1外防護架提升、下降時，操作人員未站在建筑物內或相鄰的架體上

13.2.2架體安裝完畢前，架體上人

13.2.3其它情況

14工具式外防護架連接

14.1工具式外防護架連接符合要求

14.2工具式外防護架連接不符合要求

14.2.1預制構件上未預留懸挑梁固定點及孔洞

14.2.2懸挑梁固定不牢靠

14.2.3懸挑梁未經過原設計單位復核驗算

14.2.4門窗洞口處的桁架下支座懸空安裝

14.2.5其它情況

15建筑起重機械附墻裝置

15.1固定在裝配式混凝土結構上的附墻裝置、卸料平臺經原設計單位復核驗算

15.2固定在裝配式混凝土結構上的附墻裝置、卸料平臺未經原設計單位復核驗算

處理意見

監督人員及

監督證號

備注

1

承重預制構件無產品合格證

承重預制構件無產品合格證或出廠檢驗報告的，責令建設單位牽頭組織施工、監理等單位提供合格證或出廠檢驗報告；無法提供的，責令建設單位牽頭組織施工、監理等單位退場并作好退場記錄（已安裝的構件拆除后退場）。

2

承重預制構件無出廠檢驗報告

3

經抽測構件回彈推定值達不到設計強度標準值，且經取芯驗證芯樣抗壓強度達不到設計強度標準值

責令建設單位牽頭組織施工、監理等單位退場并作好退場記錄（已安裝的構件拆除后退場）。

4

采用取芯法抽測構件混凝土強度，芯樣抗壓強度代表值達不到設計強度標準值

5

鋼筋漿錨搭接連接用水泥基灌漿料經抽測材料性能不符合要求

對未使用的，責令建設單位牽頭組織施工、監理等單位退場并作好退場記錄；對已使用的，責令建設單位牽頭組織施工、監理等單位將相應部位的構件拆除重新施工。

6

鋼筋漿錨搭接連接用水泥基灌漿料經抽測凈含量不符合要求

7

基坑工程支護方式不符合設計要求的

責令建設單位牽頭組織施工、監理、設計、勘察、監測等單位提出處理方案，并按方案實施。

8

建筑邊坡工程支護方式不符合設計要求的

責令建設單位牽頭組織施工、監理、設計、勘察、監測等單位提出處理方案，并按方案實施。

9

工具式外防護架懸挑梁原設計單位復核驗算不滿足要求的

責令建設單位牽頭組織施工、監理、設計等單位提出處理方案，并按方案實施。

10

固定在裝配式混凝土結構上的附墻裝置、卸料平臺原設計單位復核驗算不滿足要求的

責令建設單位牽頭組織施工、監理、設計等單位提出處理方案，并按方案實施。